I. TỔNG QUAN

(Theo Hiệp Ước Toàn Cầu của Liên Hiệp Quốc-UN Global Compact) “Liêm chính được hiểu là sự trung thực hoặc đáng tin cậy trong việc thực hiện các nhiệm vụ chính thức, là sự đối lập với nạn tham nhũng hoặc lạm dụng chức vụ, quyền hạn.”

Có thể thấy, phi liêm chính có mối liên hệ gắn kết với tham nhũng. Sự thiếu trung thực, ngay thẳng, trong sạch là tiền đề, dấu hiệu dẫn tới tham nhũng. Thiếu liêm chính có thể gây ra những tác động tiêu cực với xã hội và với chủ thể có liên quan. Tính chất, mức độ của hậu quả phụ thuộc vào nhiều yếu tố.

Hình ảnh minh họa
Hình ảnh minh họa
  • Trên thế giới:

Nạn tham nhũng đang lây lan như một thứ dịch bệnh tàn phá nền y tế toàn cầu. Báo cáo mới đây của Tổ chức minh bạch quốc tế (TI) đã đưa ra hàng loạt thông tin đáng báo động.

Trên thế giới, mỗi năm có hàng trăm ngàn người chết vì sử dụng phải thuốc giả. Nạn moi tiền bệnh nhân, nhận hối lộ, gian lận đã tàn phá nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Báo cáo về nạn tham nhũng toàn cầu do TI (có trụ sở tại Berlin, Đức) công bố ngày 1.2 đã phác họa một bức tranh xám xịt về tình trạng tiêu cực trong lĩnh vực y tế. TI tập trung điều tra khoản tiền 3.000 tỉ USD chi cho y tế toàn cầu mỗi năm và phát hiện rằng đây là miếng bánh béo bở mà những kẻ thiếu lương tâm không ngừng gặm nhấm.

Hình ảnh minh họa

Tham nhũng trong y tế có muôn hình vạn trạng và hiện diện ở khắp nơi, từ đất nước Campuchia nghèo khổ đến cường quốc kinh tế Mỹ. TI cho rằng khoảng 5% trong số tiền 3.000 tỉ USD nói trên đã bị “ăn cắp” mỗi năm. Một trong những “bệnh” phổ biến là tình trạng quan tham sử dụng ngân sách y tế vào việc riêng. Các bệnh viện đôi khi tuyển dụng nhân lực một cách vô tội vạ, dẫn đến sự giảm sút về chất của đội ngũ nhân viên y tế. Nghiêm trọng và phổ biến hơn là việc các y bác sĩ vòi tiền bệnh nhân. Khoản hối lộ đôi khi chỉ là một bữa ăn nhẹ nhưng có khi lại đáng giá một gia tài. Tại Bulgaria và nhiều nước ở đông nam châu u, bác sĩ thường nhận quà hoặc các khoản tiền “không chính thức” từ gia đình nạn nhân, mỗi lần nhận từ 10-50 USD, cũng có khi lên tới 1.100 USD. Một số chuyên gia y tế tại Philippines thậm chí còn vòi tiền trong chương trình tiêm chủng miễn phí cho trẻ em. Tại Campuchia, bất chấp tiền cứu trợ được rót vào ngày một nhiều, chất lượng chăm sóc sức khỏe nói chung vẫn không ngừng giảm do nạn biển thủ ngân quỹ. Tương tự, tại Costa Rica, gần 20% trong số tiền 40 triệu USD do cộng đồng quốc tế giúp đỡ đã chạy vào túi các quan tham. Ngược lại, chiến dịch mạnh tay tại Vương quốc Anh đã giúp giảm thất thoát 300 triệu USD kể từ năm 1999 đến nay. Điều đáng chú ý là trong khi hoạt động y tế ở các nước nghèo rất tồi tệ thì “công nghệ” tham nhũng lại được xây dựng rất chuyên nghiệp. Chẳng hạn như việc một nhóm quan chức cấp cao của Hội đồng phòng chống AIDS quốc gia của Kenya đã lập ra hàng loạt tổ chức từ thiện trá hình để “hút máu” công quỹ. (https://thanhnien/the-gioi/tham-nhung-y-te-van-nan-toan-cau-339737.html)

Cũng theo Corruption Watch, trong y tế, tham nhũng phổ biến nhất tại lĩnh vực việc làm (39%), tiếp đến là mua sắm (22%), và chiếm dụng tài nguyên (16%). Trong lĩnh vực việc làm, tham nhũng biểu hiện ở sự vắng mặt của các cán bộ y tế tại cơ sở y tế công, vấn đề gia đình trị và thiên vị, bổ nhiệm các ứng viên không phù hợp… Tham nhũng việc làm diễn ra nhiều nhất ở Northern Cape (55%), sau đó là Mpumalanga (51%), và KwaZulu-Natal (36%).

(https://thanhtra.com.vn/phong-chong-tham-nhung/tin-tuc/cong-bo-bao-cao-ve-tham-nhung-trong-linh-vuc-y-te-168508.html)

Một vấn đề tiêu cực nghiêm trọng nữa là nạn sản xuất thuốc giả và thiết bị khám chữa bệnh kém chất lượng. Năm 2003, Tổ chức y tế thế giới (WHO) cho biết thị trường thuốc giả và kém chất lượng toàn cầu đạt giá trị 32 tỉ USD, tương đương 25% tổng số thuốc sử dụng tại các quốc gia đang phát triển. Rất nhiều trường hợp  bệnh viện trở thành nơi tiêu thụ thuốc kém chất lượng, thuốc giả, các loại y cụ không được kiểm định. Hệ quả tất yếu của tình trạng này là mỗi năm có tới hàng trăm ngàn người chết một cách oan uổng do dùng phải thuốc giả hoặc thiết bị y tế kém chất lượng. Vì thế, tiêu cực trong lĩnh vực y tế không chỉ đơn thuần gây thiệt hại về vật chất, đúng như lập luận của Chủ tịch TI H.Labelle: “Hãy nghĩ xem, khi một đứa trẻ sơ sinh chết do được tiêm thuốc trợ tim làm bằng nước lã, làm sao chúng ta có thể quy thiệt hại ra tiền bạc được? Tham nhũng trong y tế có thể gây ra những hậu quả xương máu”. Tham nhũng lan tràn còn làm giảm sự nhiệt tình của các nhà tài trợ trong việc rót tiền vào lĩnh vực y tế. Hậu quả vì thế trở nên càng nghiêm trọng và tác động tiêu cực sẽ còn kéo dài.(Adams, O. và V. Hicks (2000) Đưa hay không đưa tiền biếu, Chất lượng thể hiện công việc và Động cơ làm việc. Tài liệu chuẩn bị cho cuộc họp ban hành động chiến lược y tế toàn cầu của Tổ chức Y tế Thế giới tháng 12 năm 2000, Geneva, Tổ chức Y tế Thế giới.)

HÌnh ảnh minh họa
  • Việt Nam:

Đối với mọi quốc gia trên thế giới, chi phí không chính thức trong y tế xảy ra đều làm ảnh hưởng tới mục tiêu công bằng, chi phí hợp lý và khả năng tiếp cận hiệu quả các dịch vụ khám chữa bệnh. Được tổ chức Minh bạch Quốc tế xác định là tình trạng “lạm dụng quyền được giao để tư lợi cá nhân”, tham nhũng trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam đang ngày càng được quan tâm bởi các nhà hoạch định chính sách và

cả công chúng. Theo một nghiên cứu mới đây do Ngân hàng Thế giới thực hiện, 65 đến 85% người dân Việt Nam nhận thấy có tham nhũng trong dịch vụ y tế ở cấp trung ương và địa phương. Đối thoại lần thứ 6 về phòng chống tham nhũng (ACD) trong y tế được tổ chức vào tháng 11/2009 đã tập trung vào vấn đề tham nhũng trong lĩnh vực y tế, nhận diện 3 khu vực có nhiều nguy cơ tham nhũng cao:

1. Trong quản lý nhà nước trong ngành y tế: mua sắm, quản lý tài chính và hành chính.

2. Trong quá trình cung cấp dịch vụ và trong quá trình giao tiếp giữa bệnh nhân và nhân viên y tế: nhũng nhiễu, đòi hỏi chi trả CPKCT khi sử dụng các dịch vụ đúng ra miễn phí hoặc chi phí thấp.

3. Trong lĩnh vực bảo hiểm y tế (BHYT): sử dụng BHYT trong thanh toán các xét nghiệm ngoài danh mục quy định và các gian lận khác.

(Ngân hàng Thế giới (2010) Báo cáo Phát triển Việt Nam: Những thể chế hiện đại, Ngân hàng Thế giới: Hà Nội, Việt Nam.)

Hình ảnh minh họa

II. ẢNH HƯỞNG PHI LIÊM CHÍNH TRONG LĨNH VỰC Y TẾ

Ảnh hưởng phi liêm chính trong lĩnh vực y tế
  1. Đối với người dân:
Hình ảnh minh họa

–              Làm giảm mức độ/chất lượng thụ hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe=> nặng nề nhất có thể gây thiệt hại đến mạng người.

–              Làm tăng chi phí bất hợp lý.

–              Tác hại đặc biệt lớn đối với người nghèo.

Tiến sĩ Joel Breman chia sẻ rằng, “Chúng tôi đang nói đến ít nhất 300.000 trẻ em đã phải chết oan uổng dưới tay bọn tội phạm phân phối thuốc giả”.

Theo tờ The Guardian (Anh), các nhà khoa học trong giới y học đang kêu gọi toàn cầu nỗ lực chống lại “đại dịch thuốc giả, thuốc kém chất lượng” gây ra cái chết của hàng ngàn người trên thế giới mỗi năm. Hiện nay, nhiều thử nghiệm đã phát hiện thuốc giả, từ trị sốt rét, kháng sinh đến trị bệnh tim mạch và ung thư. Nhiều thuốc giả từ Trung Quốc và Ấn Độ thậm chí bị phát hiện chứa asen, sơn và cả mực in…Thuốc Viagra cũng nằm trong các dược phẩm bị làm giả nhiều nhất.(https://baophapluat.vn /hiem-hoa-thuoc-gia-hoanh-hanh-the-gioi-423542.html)

Tỷ phú dược phẩm hối lộ bác sỹ kê đơn, góp phần giết 400.000 người: Toà án ở Boston (Hoa Kỳ) kết án John Kapoor, tỷ phú 75 tuổi sáng lập tập đoàn dược phẩm Insys Theraputics, phạm tội lừa đảo các công ty bảo hiểm phải chi trả cho các hoá đơn bán Subsys, một loại thuốc xịt giảm đau nguồn gốc từ fentanyl. Đây là thuốc giảm đau nhóm opioid mạnh gấp nhiều lần morphine. (https://sao.baophapluat.vn/tin-tuc/?q=+John+Kapoor)

Trong dịch vụ y tế,các khoản hối lộ nhỏ và đặc biệt là chi phí không chính thức (CPKCT) làm xói mòn lòng tin của người dân vào hệ thống y tế công và làm tăng chí phí đối với các loại dịch vụ mà lẽ ra họ được hưởng miễn phí. Từ góc độ công bằng trong chăm sóc y tế, điều này có nghĩa là chất lượng dịch vụ đã bị ảnh hưởng đối với người không có khả năng chi trả, thông qua nguy cơ không được điều trị kịp thời, không được tư vấn đầy đủ hoặc không thoải mái khi nằm viện. (Minh bạch Quốc tế, ĐSQ Thuỵ Điển, Hướng tới Minh bạch (2010). Tham nhũng trong ngành y tế và nghèo khổ ở Việt Nam: Củng cố sự minh bạch và trách nhiệm. Kết quả cuộc thảo luận bàn tròn giữa các nhà tài trợ, Báo cáo Đối thoại về phòng chống tham nhũng tại Việt Nam lần thứ6, 17/11/2009.)

Hình ảnh chỉ mang tính chất minh họa

Một nghiên cứu phân tích tác động của chi tiêu y tế đến nghèo khổ do nhóm nghiên cứu thuộc Ban Tuyên giáo Trung ương và RTCCD thực hiện với sự trợ giúp kỹ thuật của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sử dụng bộ số liệu điều tra mức sống dân cư 1993, 1998, 2002, và 2004 cho thấy chi phí từ tiền túi của người dân trong tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế đã làm chỉ số nghèo hóa CATA và IMPOOR (phản ánh tỷ lệ hộ gia đình được điều tra sau khi trải qua khám chữa bệnh thì trở nên nghèo) của Việt Nam đứng vào nhóm cao trên thế giới và tăng dần theo năm. Có đến 3.7% dân số bị kéo xuống mức nghèo đói hàng năm (giai đoạn 1993-2004) trong khi chương trình quốc gia về chống nghèo đói với đầu tư rất lớn từ Chính phủ chỉ có thể đẩy được 2% dân số thoát nghèo. Giảm chi phí trong y tế, đặc biệt chi phí từ tiền túi bệnh nhân, chắc chắn cần có biện pháp kiểm soát tình trạng phong bì trong ngành y. (Phạm Mạnh Hùng, Trần Tuấn, Trần Đức Thạch, Trần Mai Ngọc, Đào Văn Dũng, Nguyễn Kim Phương, Lê Tuấn Đống (2009). Đo lường nguy cơ nghèo đi do chi phí y tế: Chỉ số CATA và IMPOOR của Việt Nam giai đoạn 1993-2004. Tạp chí Thông tin Y học Việt Nam số 7, tháng9/2009.)

‘Thổi giá’ thiết bị y tế tại Bệnh viện Bạch Mai: chiếm đoạt của 500 người bệnh 10 tỉ đồng. Tại cuộc họp báo thường kỳ Chính phủ vào tối 4.9, phóng viên đã đề nghị Bộ Công an thông tin rõ hơn về kết quả điều tra vụ có dấu hiệu tội phạm trong việc thực hiện các đề án lắp đặt máy, thiết bị y tế phục vụ khám chữa bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai theo hình thức xã hội hóa. Trả lời câu hỏi này, Thiếu tướng Tô Ân Xô, Chánh Văn phòng kiêm Người phát ngôn Bộ Công an cho biết, kết quả điều tra bước đầu, cơ quan CSĐT Bộ Công an xác định, có một số cá nhân tại Công ty cổ phần Công nghệ y tế BMS (Công ty BMS) và Công ty cổ phần Thẩm định giá và dịch vụ tài chính Hà Nội (Công ty VFS) có thủ đoạn gian dối, câu kết hợp thức các thủ tục để nâng khống lên nhiều lần giá trị hệ thống thiết bị y tế. Trong các năm từ 2017 – 2019, BV Bạch Mai đã chi trả tổng cộng 550 ca, số tiền chênh lệch mà các đối tượng được hưởng lợi, chiếm đoạt của người bệnh là khoảng hơn 10 tỉ đồng”, tướng Xô thông tin. (https://laodong.vn/xa-hoi/bms-da-nang-khong-gia-thiet-bi-y-te-benh-vien-bach-mai-the-nao-833539.ldo)

Hình ảnh công ty BMS

2. Đối với xã hội

2.1 Làm bang hoại giá trị đạo đức:

Hình ảnh minh họa

Đối với khía cạnh xã hội, hậu quả phi liêm chính lĩnh vực y tế là làm thay đổi, đảo lộn những chuẩn mực đạo đức xã hội, làm tha hóa đội ngũ cán bộ, công chức nhà nước. Điều này chính là biểu hiện của sự suy thoái, xuống cấp về đạo đức đặc biệt là y đức; xâm hại đến những giá trị đạo đức truyền thống của dân tộc.

Trước những lợi ích bất chính có được khi thực hiện hành vi phi liêm chính như tham nhũng, trục lợi; nhiều người có chức vụ, quyền lợi đã không giữ được phẩm chất đạo đức của mình. Chức vụ, quyền lực được giao không còn được sử dụng để phục vụ nhân dân mà đang hướng tới các lợi ích bất chính, bất chấp việc vi phạm luật pháp, làm trái công vụ, trái đạo đức.

2.2 Làm tăng tình trạng bất bình đẳng và những nguy cơ bất ổn, xung đột.

Hình ảnh minh họa

Một số cán bộ hoạch định chính sách và đại diện các tổ chức quốc tế cho rằng phong bì gây ra bất công bằng trong y tế cho người nghèo và nhóm yếu thế. Nó ảnh hưởng đến mục tiêu “y tế cho mọi người” theo chủ trương của Đảng và Chính phủ.

Một ví dụ năm  2019, bác sĩ nhận 85 triệu đồng để làm bệnh án tâm thần cho thanh niên cầm kiếm chém đối phương, bác sĩ Bệnh viện Tâm thần trung ương I đã nhờ đồng nghiệp ký tên vào biên bản hội chẩn, thậm chí lấy máu của mình để xét nghiệm, đưa vào hồ sơ bệnh án.( https://baophapluat.vn/phap-dinh/bac-sy-nhan-85-trieu-dong-de-lam-benh-an-tam-than-gia-cho-ke-con-do-448829.html)

Gần đây nhất 16/03/2020, BS Phan Kế Toại Phó Trưởng khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, bị khởi tố vì có liên quan đến đường dây nhận hàng trăm triệu của nhiều người dân trong và ngoài tỉnh Thái Bình để hợp thức hóa hồ sơ bệnh án, giúp đối tượng “chạy” chế độ chất độc da cam. (https://tvphapluat.vn/video/pho-truong-khoa-benh-vien-da-khoa-tinh-thai-binh-bi-bat-32225/)

Điều tra cáo buộc tham nhũng tại Tổ chức Y tế Thế giới: Theo Liên hợp quốc, nhân viên của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đang bị điều tra về cáo buộc tham nhũng liên quan tới viện trợ cho Yemen, nơi nội chiến đã diễn ra trong nhiều năm, trong đó có hàng chục hợp đồng đáng ngờ và nghi ngờ sử dụng sai mục đích thuốc men và nhiên liệu được quyên góp.  Liên hợp quốc cho hay, có 16 triệu người tại Yemen, tức hơn một nửa dân số, đang phải chịu cảnh thiếu lương thực trầm trọng kể từ khi nội chiến xảy ra vào năm 2015. (https://www.tin247.com/amp/dieu_tra_cao_buoc_tham_nhung_tai_to_chuc_y_te_the_gioi-2-26127179.html)

3. Đối với nhà nước

3.1 Ảnh hưởng đến chính trị:

Phi liêm chính trong lĩnh vực y tế là hậu quả của sự mất kiểm soát của nhà nước với hệ thống y tế, đe dọa mục tiêu phát triển công bằng và hiệu quả trong chăm sóc y

tế. Tệ nạn tham nhũng, hối lộ, lạm dụng chức vụ, quyền hạn gây tác hại rất lớn, làm tổn hại thanh danh của Đảng gây bất bình đối và giảm lòng tin của nhân dân đối với chính phủ, nhà nước; tiếp tay cho những thế lực thù địch để chống phá đất nước ta.

GS Phạm Gia Khải thẳng thắn phê phán hiện tượng này và khẳng định: “Chừng nào còn có hiện tượng này, chừng đó ngành Y tế không thể phát triển được. Tôi chắc rằng có rất nhiều người biết về những tiêu cực rất to lớn này, nhưng cũng không dám nói ra. Bây giờ rất cần sự vào cuộc quyết liệt của cả hệ thống chính trị”. (http://kinhtedothi.org/muon-xoa-tieu-cuc-trong-nganh-y-can-mot-cuoc-cach-mang-ve-quan-tri-299510.html)

3.2 Thất thoát nguồn ngân sách nhà nước

Hình ảnh minh họa

Sự phức tạp của hệ thống y tế được đặc trưng bởi dòng tiền đầu tư lớn, các thiết bị y tế đắt tiền, cấu trúc tổ chức phức tạp, đó là một số những lí do chính khiến những hành vi tham nhũng dễ hình thành. Có ba lĩnh vực chính cần xem xét bao gồm: việc phân bổ ngân sách; nhân sự; vật tư và hàng hóa. Tội phạm tham nhũng ngân sách y tế có thể do ngân sách bị rò rỉ, gian lận trong việc chuyển ngân sách, biển thủ hoặc chuyển tiền công vào tài khoản cá nhân, việc này dẫn đến tình trạng thiếu thuốc men và dịch vụ kém chất lượng, gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho sức khỏe của bệnh nhân .

Một vài ví dụ:

Nguyên phó giám đốc bảo hiểm y tế chiếm đoạt 5,2 tỷ đồng từ hồ sơ giả. Theo cáo buộc của cơ quan điều tra, là lãnh đạo của Bảo hiểm Y tế Hải Phòng  trong nhiều năm nên ông Khải hiểu rõ các thủ tục thanh toán bảo hiểm và các kẽ hở. Lợi dụng  điều này, ông Khải bàn với cấp dưới làm hồ sơ khám chữa bệnh, chứng từ nhằm trục lợi tiền bảo hiểm. (https://www.doisongphapluat.com/phap-luat/an-ninh-hinh-su/nguyen-pho-giam-doc-bao-hiem-y-te-chiem-doat-52-ty-dong-a159860.html)

Hình ảnh chỉ mang tính chất minh họa

Nổi bật hiện nay là vụ nâng khống giá máy xét nghiệm COVID-19 xảy ra tại CDC Hà Nội đã khởi tố, bắt giam Giám đốc CDC Hà Nội cùng những người liên quan. Từ các tài liệu thu thập được, cơ quan điều tra xác định hệ thống máy xét nghiệm Realtime PCR phòng chống COVID-19 khi nhập về Việt Nam giá khoảng 2,3 tỉ đồng. Tuy nhiên các doanh nghiệp nhập khẩu, phân phối mua bán lòng vòng với nhau và CDC Hà Nội đã mua với giá 7 tỉ đồng, gấp 3 lần giá nhập. Điều này cho thấy sự thiếu minh bạch thông tin trên thị trường mua sắm công, đặc biệt trong lĩnh vực mua sắm vật tư, thiết bị y tế phục vụ khám chữa bệnh. (https://tuoitre.vn/vu-nang-khong-gia-may-xet-nghiem-covid-19-khoi-to-them-2-truong-phong-cdc-ha-noi-20200707171843753.htm)

Bị can Nguyễn Nhật Cảm, giám đốc CDC Hà Nội – Ảnh: Công an cung cấp

Theo ước tính, tại Campuchia có từ 5-10% ngân sách y tế sẽ bị rò rỉ trước khi được chuyển đến Bộ Y tế nước này. (http://tapchimattran.org/the-gioi/tham-nhung-trong-linh-vuc-y-te-o-dong-nam-a-thuc-trang-va-giai-phap-27991.html)

Ngày 20-5-2020, Bộ trưởng Bộ Y tế Bô-li-vi-a, ông Marcelo Navajas, bị bắt tại thủ đô La Paza vì liên quan tới vụ đội giá hàng triệu USD khi mua máy thở điều trị COVID-19. Đây không là trường hợp cá biệt trong bối cảnh đại dịch COVID-19 đang tạo ra cơn địa chấn ở mọi quốc gia, vùng lãnh thổ. Trong cuộc chiến với kẻ thù vô hình đó, nhu cầu về trang thiết bị y tế cũng như cung cấp nhu yếu phẩm cho những người bị ảnh hưởng đều tăng cao. Những kẻ tham nhũng coi đó là cơ hội vàng để trục lợi. (http://ubkttw.vn/nghien-cuu-trao-doi/asset_publisher/bHGXXiPdpxRC/content/loi-dung-dich-benh-covid-19-e-tham-nhung-vi-rut-can-thuoc-ac-tri)

Bộ trưởng Bộ Y tế Bô-li-vi-a Marcelo Navajas (giữa) bị bắt để điều tra về nghi vấn “thổi giá” máy thở điều trị người bệnh COVID-19.

Theo người đứng đầu cơ quan chống tham nhũng quốc gia Italy, nhiều năm qua, y tế đã trở thành một “thương vụ làm ăn khổng lồ, với dòng tiền luân chuyển rất lớn” và các hành vi tham nhũng vẫn diễn ra dưới nhiều hình thức khác nhau. Ít nhất 6 tỷ EUR là số tiền thiệt hại do vấn đề tham nhũng trong ngành y tế tại Italy gây ra. Đây là ước tính của các chuyên gia về chống tham nhũng ở Italy. (https://doanhnhansaigon.vn/thoi-su-quoc-te/italy-tham-nhung-trong-nganh-y-te-gay-thiet-hai-6-ty-eur-nam-1069970.html)

HÌnh ảnh minh họa


Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *